El diagnóstico

La gente descubre que tiene diabetes de muchas formas distintas. El médico de cabecera suele diagnosticar la DMNID al acudir a él por todos o algunos de los síntomas que se enumeran en la página 10y o al someterse a un reconocimiento general.
A algunas personas, el óptico les aconseja que vayan al médico por que un examen ocular revela los signos iniciales de una afección lla mada retinopatía diabética (cam bios en los capilares del ojo, a con secuencia de una complicación de la diabetes).
Si debido a los síntomas el médico sospecha la exis­tencia de diabetes, le pedirá un análisis de sangre y otro de orina para comprobar la concentración de glucosa. Para ello, quizá deba ir a un laboratorio, aun que hoy en día muchos médicos disponen de medido res de la glucosa en la propia consulta y obtienen el resultado de inmediato.
Una lectura superior a la media de uno o ambos análisis bastará para que el médico confirme la diabe­tes. Si se trata de una DMNID, es probable que le atienda él mismo en lugar de enviarle a un hospital.
Muchos consultorios disponen de unidades especiali­zadas en diabetes, pero si no es así, o si necesita más apoyo, lo remitirán a la unidad de un hospital.
Como ya se ha dicho, la DMID suele aparecer de forma repentina e implica el ingreso hospitalario del paciente mientras se efectúa el diagnóstico y se esta­biliza la afección. Es probable que éste siga después bajo los cuidados del equipo hospitalario. Hoy en día, la atención a los diabéticos de ambos tipos se reparte entre el hospital y el médico de cabecera.
En la mayoría de casos, el diagnóstico es sencillo y bastante claro, pero a veces se necesitan más pruebas

Medicación para la DMNID

Existen cuatro tipos principales de comprimidos administrados por vía oral: sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa) y tia-zolidinadionas. Todos ellos se incluyen en la denomi­nación general de «hipoglucemiantes orales», y pue den tomarse solos o combinados. En la mayoría de casos, esta medicación, junto con una dieta saludable, permite un buen control de la DMNID, aunque qui zá se tarde algo en encontrar la mejor combinación para cada persona. Si se presentan efectos secunda rios o la glucemia es superior a la aconsejada, acuda al médico para un posible cambio de tratamiento.

Sulfonilureas

Estimulan la liberación de la insulina que se almacena en el páncreas. En cierto modo aumentan la producción de insulina de las células betapancreáticas y con­tribuyen así a reducir la glucemia. Aunque no esté to­mando insulina, estos hipoglucemiantes tienen un efecto parecido porque aumentan la cantidad de esta hormona en la sangre, tal vez incluso en exceso. En este caso, la glucosa disminuye demasiado y pueden presentarse síntomas de hipoglucemia. Para impedirlo, debería asegurarse de comer con re gularidad y tomar los comprimidos antes o durante las comidas.
Las sulfonilureas, del mismo modo que la insulina, pueden ser de acción corta, intermedia o prolongada (véase tabla, arriba), y se administran una, dos o tres tomas diarias, según el tipo. Las más lentas no siem pre son adecuadas para las personas mayores o aque llas cuyo estilo de vida dificulta mantener una regulariad en las comidas debido al riesgo de hipoglucemia.
Aparte del riesgo de hipoglucemia, las sulfonilu reas provocan pocos efectos secundarios, o ninguno. Al beber alcohol, el paciente puede presentar rubi cundez. Se desconoce el motivo exacto. Por otra par te, como las sulfonilureas reducen la glucemia, al em pezar a tomarlas tendrá un gran apetito y, si no vigila, podría engordar mucho.
Una minoría de personas es alérgica a las sulfoni­lureas, y las que lo son al antibiótico Septrin pueden manifestar también una reacción a ellas. Es interesan te tener en cuenta las interacciones medicamentosas de las sulfonilureas, en especial las que se producen con el alcohol y el ácido acetilsalicílico. Estas interac ciones pueden provocar graves hipoglucemias.

Biguanidas

Este tipo de fármacos se usa desde hace más de 50 años. En la actualidad se dispone de fenformina, but-formina y netformina. Se desconoce con exactitud cómo funcionan, pero al parecer reducen la velocidad de absorción de la glucosa en los intestinos y ejercen un efecto más complejo en el hígado. Debido a ello, no pueden administrarse en caso de padecer alguna afección hepática, y es mejor evitarlo si existen com­plicaciones renales. No debe temerse una reducción excesiva de glucemia porque las biguanidas no estimulan la liberación de insulina. Suele prescri­birse a personas obesas, ya que no aumenta el apetito y produce una reducción moderada de peso. Se suele empezar con una dosis baja, una o dos veces al día durante las comidas, para ir aumentando la cantidad a medida que el cuerpo se acostumbra.
Los principales efectos secundarios son trastornos digestivos —náuseas y diarrea—, y hay quien deja de tomarlo por este motivo.

ACARBOSA

A diferencia de los demás hipoglucemiantes orales, su acción consiste en retrasar la digestión de disacáridos, dextrinas y almidón, lo que impide que el organismo absorba la glucosa de los alimentos. Sin embargo, quedan más azúcares sin absorber en los intestinos, de modo que las bacterias y los microorganismos que se alimentan de ellos proliferan. Esto provoca flatu-lencia, distensión abdominal y diarrea. Aun así es la opción adecuada para quienes no pueden seguir una dieta saludable o muestran tendencia a la obesidad.

TlAZOLIDINADIONAS

Esta nueva clase de fármacos mejora la sensibilidad a la insulina, de modo que ésta reduce mejor la gluce mia. El primero en aparecer, la troglitazona, es muy eficaz pero se ha retirado de forma temporal del mer cado por sus efectos secundarios a nivel hepático. En el futuro existirán más fármacos de este tipo. Como estos hipoglucemiantes orales no estimulan la libera ción de insulina, la hipoglucemia y el aumento de peso no suponen un problema.

Medicación para la DMID

Los pacientes con DMID dependen de las inyeccio nes diarias de insulina para obtener la que les falta. Además, aquellos cuya DMNID no se controla bien con la dieta y los hipoglucemiantes orales deben adoptar también un régimen de inyecciones de insuli­na. Si lo acaba de descubrir, es probable que le cueste aceptarlo, pero con la información correcta y el apo yo del equipo de atención pronto se dará cuenta de que puede lograrlo y encontrarse bien. Le enseñarán a ponerse las inyecciones y a controlar su afección. No se preocupe si debe acudir varias veces para te nerlo todo claro. De hecho, le animarán a hacer pre guntas y a volver hasta que domine todo el volumen de información nueva. A continuación se comentan las preguntas más frecuentes que formulan las perso nas a quienes acaban de diagnosticar diabetes.

¿Por qué inyectarse insulina?

Es la única forma eficaz de introducirla en la sangre. Si se administra por vía oral, se digie re en parte y no es tan activa, con lo cual no es posible controlar la cantidad de glucosa en La sangre. Aunque se han probado otras formas de obtener esta hormona, todas han revelado problemas, así que la inyección es la única opción práctica por el momento.

¿Por qué la inyección subcutánea?

En teoría, la insulina podría inyectarse en una vena o un músculo, igual que otros fármacos, como los anti­bióticos. Pero en la práctica, inyectarla varias veces al día en una vena sería difícil, y las inyecciones intra­musculares son dolorosas. Ambos métodos se usan a veces en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad o cuando el paciente no puede comer con regularidad debido a una intervención quirúrgica.

¿Qué tipos de insulina existen?

En función de la rapidez con que surten efecto se di viden en variedades de acción rápida, intermedia o prolongada. La primera es transparente, mientras que las otras dos son turbias debido a los aditivos para re­ducir la velocidad de absorción subcutánea. Puede in­yectarse insulina de acción corta e intermedia con la misma jeringuilla, pero la transparente no debe con­taminarse con las turbias. Por este motivo, la transpa­rente se prepara siempre primero.
Si le resulta difícil mezclar las insulinas, puede usar una de las clases ya preparadas que contienen propor­ciones distintas de insulina de acción rápida e inter­media. Los tres tipos de insulina proceden de anima les (porcina o bovina) o, gracias a la ingeniería gené tica, de la hormona humana. Parte de la llamada insu lina humana es en un principio de origen porcino, pero se modifica de forma que no puede distinguirse de la humana.

¿Es mejor la insulina humana?

Suele ser la más recetada. Su menor antigenicidad y su mayor pureza han propiciado el desplazamiento de las demás en la mayoría de países occidentales. Sin embargo algunos pacientes que han pasado de la insulina animal a la humana afirman sentirse peor tras el cambio. Parece ser que la insulina humana se ab sorbe algo más de prisa, si bien no se han detectado diferencias apreciables entre ambas en condiciones de control. Aun así, algunas personas prefieren los pre­parados animales y su suministro está garantizado en el futuro inmediato.

¿Por qué inyectarse insulina varias veces al día?

El objetivo del tratamiento con insulina es imitar en lo posible el aporte natural del organismo. El pán creas de una persona sin diabetes libera insulina como respuesta a la ingestión de alimentos. Cuando la cantidad de glucosa sanguínea dis minuye entre las comidas, la de insulina también lo hace, aunque nunca llega a cero y no existe ningún momento del día en que no sea detectable en la san gre. Lo que se persigue con las inyecciones de insuli na es reproducir la pauta normal de producción de esta hormona por parte del páncreas.
Existen varias formas de lograrlo con los distintos tipos de insulina y número de inyecciones al día. Por ejemplo, mucha gente sigue un sistema que compren­de tres inyecciones de insulina de acción corta antes de las tres comidas principales del día, y una de insu lina de acción intermedia o prolongada por la noche para controlar la glucemia mientras duermen. Otro sistema habitual y también útil consiste en dos inyec ciones al día de una mezcla de insulina de acción cor ta e intermedia. El componente de acción corta cubre la comida que va a tomarse (desayuno o cena) y el de acción intermedia, el almuerzo o la noche. Muchas personas han utilizado uno de estos dos sistemas du­rante años, y la elección entre ambos suele ser una mera cuestión de gusto personal.
Si usted es una de las pocas personas que no se acostumbra a inyectarse varias veces al día o si sólo presenta una insuficiencia parcial de insulina, quizá le baste con una o dos inyecciones diarias de insulina de acción intermedia o prolongada.

Técnica de la inyección de insulina

El equipo de atención le indicará cómo inyectarse y le explicará los diversos dispositivos que existen. Hoy en día, muchas personas usan agujas y jeringuillas de-sechables de plástico, aunque algunas siguen prefi­riendo las de cristal con agujas desechables. Las dese-chables pueden usarse muchas veces con poco riesgo de infecciones. Suelen tirarse cuando la aguja se despunta y las in-g yecciones resultan molestas.
También se usan mucho los inyec tores o bolígrafos de insulina, por la comodidad y fa cilidad de transporte. En España, la Seguridad Social cubre los bolígrafos. Existen varios tipos de inyecto res, pero el sistema en que se basan es muy parecido. Se trata sólo de elegir el que le vaya mejor.
Como ya hemos visto, la insulina se inyecta subcu­tánea en lugar de en una vena o un músculo. Las in­vestigaciones recientes indican que muchas personas se inyectan mal y la insulina llega al músculo por error. Inyectarse a la profundidad adecuada puede ser difícil de calcular, sobre todo cuando uno es de cons titución delgada, pero es importante dominar esta técnica porque la insulina se absorbe en la muscula tura con mayor rapidez de lo deseable.
El equipo médico le enseñará a hacerlo bien, pero la forma que resulta más fácil a mucha gente consiste en tirar de la piel e inyectar en esa zona con un ángu lo de noventa grados. No tire con demasiada fuerza porque el pinchazo le dolerá.
Existen agujas de varias longitudes para los pa­cientes que se inyectan sin querer en el músculo; debería comentar este problema con el equipo de atención.
Las mejores zonas para inyectarse son la parte su­perior de los muslos, las nalgas y el abdomen; con­viene no inyectar siempre en la misma zona porque podría formarse un bultito adiposo (llamado lipohi-pertrofia) en ella, que afectaría la absorción de la in­sulina.
Quizá sea buena idea inyectar la insulina de acción intermedia o prolongada en los muslos o las nalgas, y reservar el abdomen para la de acción rápida. Sin embargo, lo más importante es que las zonas elegidas le resulten cómodas.

¿Me dolerán o dejarán marca?

Las personas que llevan años inyectándose afirman que no notan nada, aunque muchas experimentan un ligero dolor al principio. Intente relajarse y siga la técnica que le han enseñado. Hay quien aplica hielo a la piel durante unos segundos para insensibilizarla antes de la inyección.
Con la práctica verá que las inyecciones casi nunca duelen, pero si la cosa no mejora, conviene consultar al equipo médico para averiguar cuál es la causa del problema.
Las agujas son muy finas y no suelen dejar marca. A veces, quizá sangre un poco o incluso le salga un hematoma tras la inyección, pero no hay motivo de alarma. Sólo significa que ha pinchado uno de los ca­pilares que hay debajo de la piel, lo cual ocurre de vez en cuando. Las probabilidades de que la insulina entre directamente en la sangre son casi nulas.

Puntos clave

• Los hipoglucemiantes orales son útiles para los pacientes con DMNID.
• Actúan de varios modos y tienen distintos efectos secundarios. Consulte con el equipo médico.
• Las inyecciones de insulina son para los pacientes con DMID y para un porcentaje alto con DMNID.
• Se necesitan de dos a cuatro inyecciones diarias.
• Las inyecciones casi nunca duelen ni dejan marca.
• La insulina puede ser de acción corta, intermedia o prolongada.
• Hoy en día existen preparados de insulina de acción corta e intermedia ya mezclados.

Comprobación de la glucemia

El objetivo de cualquier tratamiento para la diabetes es mantener unos niveles de glucosa en la sangre (glucemia) aceptables. Cuanto más se aproximen a los valores normales, mejor se sentirá, en especial a largo plazo.
Hay dos formas de comprobar la gluce mia: análisis de sangre y de orina. El médico o el enfermero le indicará cuál debe usar y con qué frecuencia.
La reciente aparición de métodos de análisis de sangre con un simple pinchazo en el dedo ha transformado la vida de los pacientes que toman insulina. En su caso, comprobar los niveles de gluce­mia es muy útil porque permite ajustar las dosis se gún los resultados.
Cuando la diabetes se controla con hipogluce­miantes orales y/o dieta, el análisis de orina puede proporcionar casi tanta información como el de san gre, y resultar mucho más cómodo.
Además, los laboratorios clínicos realizan análisis para medir la concentración media de glucosa en la sangre durante un período de dos a ocho semanas. A continuación se comentan los tres métodos por se­parado.

Análisis de sangre

Existen dos sistemas para que el propio pacien te compruebe la cantidad de glucosa en la san gre. Ambos proporcionan resultados exac tos y, además de contribuir a controlarla, resultan útiles si sospecha que va a tener una reacción hipoglucémica. Obtener una lectura exacta le confirmará que todo va bien o que debe adoptarse alguna medida al respecto.

Cómo realizar el análisis

El principal inconveniente es que ambos sistemas implican obtener una muestra de sangre con un pin chazo en el dedo (aunque cuente a veces con ayuda). En lugar de armarse de valor para pincharse, quizá prefiera usar un dispositivo que incorpora un resorte con una lanceta. Este sistema permite ajustar la pro fundidad del pinchazo.

Análisis de orina

La glucosa aparece en la orina cuando los ríñones ya no pueden reabsorber la cantidad que se filtra. El problema del análisis de orina es que este «límite», cuyo término médico es «umbral renal», no es el mismo para todo el mundo. Algunas personas que no padecen diabetes poseen un umbral bajo y deben hacerse la prueba de tolerancia oral a la glucosa que se describe en la página 17 para confirmar y explicar la aparición de glucosa en su orina.
El umbral normal se sitúa alrededor de 10 mili-moles de glucosa por cada litro de sangre (mmol/1).
Para un diabético, un análisis negativo de orina su pone una concentración de glucosa en la sangre de entre 0 y 10 mmol/1, según el umbral personal. Aho ra bien, un análisis positivo no indica la cantidad exacta de glucosa en la sangre ni en cuanto excede el umbral personal.
A pesar de esta relativa falta de precisión, analizar la orina y obtener resultados negativos puede bastar para confirmar que la diabetes se mantiene controla da, en especial si se sigue un tratamiento con hipo-glucemiantes orales y/o una dieta correcta.

Cómo hacerlo

Casi todo el mundo usa tiras parecidas a las que sir ven para analizar la glucemia. Se sumerge la tira en la orina durante la micción o en una muestra aca bada de obtener, y se espera el cambio de color que provoca la reacción química. Luego se compara el color con la escala que se incluye en el frasco. El tiempo de espera depende del tipo de tira empleado, de modo que hay que seguir las instrucciones del pros pecto. El análisis debe hacerse con orina reciente para que refleje la cantidad de glucosa en la sangre en ese momento. Eso es especial mente importante a primera hora de la mañana, cuando la orina se ha acumulado en la vejiga duran te varias horas. Orine media hora antes de efectuar el análisis y entonces obtenga otra muestra, que será la que comprobará.

Qué muestra el resultado

Con el análisis de sangre o de orina se mide la efica cia de la última dosis de insulina o hipoglucemiante oral administrado. Así, un análisis antes del almuer zo indica la eficacia de la inyección de acción rápida de primera hora de la mañana, y antes del desayuno, la de la dosis para la noche anterior.
Si el resultado muestra una concentración elevada de glucosa (glucosuria), quizá deba aumentar la si­guiente dosis de medicación para restablecer el equi­librio. De este modo se resuelve el problema a corto plazo, aunque lo ideal es ajustar la dosis que prece dió al análisis. Conviene variar la hora del día en que se realiza el análisis y esperar a tener el resultado de entre 3 y 5 días antes de efectuar demasiados ajustes. De ese modo observará si los cambios de glucosa si guen alguna pauta.
Hasta que no se obtiene cierta experiencia en el manejo del tratamiento de la diabetes, lo mejor es consultar al facultativo antes de variar la dosis de in­sulina o de hipoglucemiantes orales. Cuando conoz ca mejor las reacciones de su organismo podrá hacer los ajustes necesarios por su cuenta, porque sabrá lo que más le conviene.

Control médico

Si tiene DMID, quizás el médico desee comprobar la eficacia del tratamiento mediante análisis de san gre más sofisticados. Estos no sustituyen los contro les diarios, sino que ofrecen información adicional que permitirá al médico decidir si debe ajustar o no el tratamiento. Para efectuar estos análisis es preciso obtener una muestra de sangre de una vena.

Hemoglobina glicada

Mide la concentración media de glucosa en la sangre en un período de unas 4-8 se manas. Como todas las medias, obedece tanto a múltiples variaciones pequeñas como a ocasionales cambios más im portantes en ambos sentidos. Por este motivo, no sirve para efectuar ajustes diarios en el tratamiento con insulina, aunque permite saber si éste funciona bien en conjunto.
Fructosamina
Esta prueba se basa en el mismo principio que la de la hemoglobina glicada, pero mide la eficacia del tra­tamiento en un período más corto (entre 2 y 3 sema­nas). Permite establecer si el tratamiento funciona bien o precisa ajustes.

Puntos clave

• Los análisis de sangre ofrecen información precisa sobre el control de la glucemia.
• Los análisis de sangre permiten descartar la hipoglucemia (baja concentración de glucosa en la sangre).
• A través de los análisis de orina se comprueba el control con la dieta o con dosis bajas de hipoglucemiantes orales, pero no se detecta bien la hipoglucemia.

La hipoglucemia

Sólo debe preocuparle si se trata con insulina o con sulfonilureas. Si controla la diabetes sólo con la dieta, o si toma metformina o acarbosa, no tendrá este problema.
La hipoglucemia es una concentra ción baja de glucosa en la sangre. Si no se padece diabetes, esa concentración nunca es inferior a 3,5 mmol/1, de bido a que el sistema de control natural detecta el descenso y corri ge la situación con la interrupción de la secreción de insulina y la libe ración de otras hormonas, como el glucagón, para, aumentar la glucosa en la sangre. Además, la sensa ción de apetito se ve aumentada y, al comer, aumen ta la cantidad de glucosa.
Si se toma insulina o sulfonilureas, este sistema se anula. Una vez ha tomado la insulina o estimulado su producción con los hipoglucemiantes orales, ya no puede detener el proceso y la glucosa seguirá descen­diendo hasta que ingiera alimentos en forma de hi­dratos de carbono. Si el nivel cae en picado, suele de sencadenar varios síntomas de alerta (véase tabla). La hipoglucemia es peligrosa porque el encéfalo depende casi por completo de la glucosa para su funcionamiento normal. Si el nivel baja demasiado, empieza a funcionar peor y aparecen los síntomas. En casos extremos puede causar un coma hipoglucémico.

CÓMO PREVENIRLA

Años atrás, se sometía a los pacientes que empezaban a medicarse con insulina a una reacción hipoglucémica, para que aprendieran a detectarla. Hoy en día ningún médico le sugeriría eso, ya que no es nada agradable. Analizar la sangre en casa permite saber con rapidez y facilidad si la glucemia baja demasiado, y adoptar medidas en caso de que sea preciso.
Uno de los aspectos más importantes de la atención a los diabéticos consiste en impedir las reacciones hipoglucémicas, lo cual impli ca comentar el tratamiento con el paciente y ajustado, si es necesario, a su estilo de vida, en especial a los hábitos de comida y de trabajo. Sin embargo, no siempre resulta sencillo y a veces hay que hacer algunas concesiones: deberá aceptar que no hay más opción que tomar comidas de forma regular, por muy incómodo que le resulte. Ahora bien, con la amplia gama de insulinas y de ti pos de inyección que existen, es posible dar con el tratamiento que mejor se adapte a su situación.
Si sufre crisis hipoglucémicas de forma regular debe acudir al médico para ajustar su tratamiento y/o sus pautas alimentarias, con el fin de prevenir que se repitan.

Causas


Pronto reconocerá las situaciones en que es más propenso a sufrir las crisis. Las más habituales son:
* Comer más tarde de lo previsto o planeado, como sucede a veces. Si se ha inyectado insulina y no pue de comer por alguna razón, tome un refrigerio de hi dratos de carbono (como un caramelo o una galleta). Debería tenerlo siempre a mano.
* La práctica inesperada de ejercicio, como correr para tomar un autobús

Crisis hipoglucémica

Causas posibles:
• Demorar o saltarse una comida o un refrigerio.
• Realizar más ejercicio del habitual, incluidas tareas como cuidar del jardín, algunas tajlis domésticas o el deporte,
• Una enfermedad que le cjlla el apetito.
Tratamiento:
• Tomar hidratos de carbono de absorción rápida, como caramelos o una bebida azucarada.
• Tomar hidratos de carbono de acción más lenta, como un bocadillo, en cuanto sea posible.
• Comprobar el nivel de glucemia si es posible.
• Tomar más glucosa si los síntomas persisten.
• Si le toca tomar una comida o un refrigerio, coma algo en cuanto pueda.
• Si los síntomas persisten, acuda al médico.

Tratamiento

Una reacción relativamente suave se resuelve con bastante facilidad: bastará un vaso de Coca-Cola o de limonada. Pero recuerde que las bebidas light contienen edulcorantes en lugar de azúcar, y no le sirven en esta situación. Asegúrese también de llevar siempre encima hidratos de carbono en forma de ga­lletas. Eso es muy importante si conduce o si va a realizar algún tipo de ejercicio enérgico. Para mayor información, consulte los apartados sobre la dieta y el ejercicio.

Crisis graves

Puede ocurrir, aunque sólo en contadas ocasiones, que la glucemia baje tan de prisa que no tenga tiem po de adoptar las medidas que se han descrito. Pue de sentirse confundido, perder el conocimiento e in cluso tener una crisis epiléptica. Se trata sin duda de algo alarmante para usted y para quienes le rodean. Para asegurarse de que no vuelva a suceder debe acudir al médico para solucionar el problema. Exis ten varias formas de tratar a una persona con una crisis hipoglucémica grave:
Si no está en condiciones de ingerir nada, hay que introducirle en la boca un gel azucarado o frotarle las encías con él. No debe usarse en caso de crisis epiléptica.
Existe una forma inyectable de una hormona llamada glucagón, que aumenta la glucosa en la sangre.
Puede inyectarse en el brazo o en la nalga para que I la persona vuelva en sí y coma o beba algo.

Durante la noche

Es normal que a usted y a su familia les preocupe la i posibilidad de enfrentarse a una crisis hipoglucémica j mientras duerme, o incluso que tenga una y ya no se despierte. Se trata de una perspectiva especialmente alarmante cuando se tiene un hijo pequeño que padece DMID.
En realidad, el problema no es tan terrible. En primer lugar, es muy probable que los síntomas lo despierten. Puede sentirse sudo roso, agitado o irritable. A veces la agitación del paciente despierta a su pareja, aunque él siga dormido. No es extraño tener una reacción hipo­glucémica grave sin llegar a desper tarse. Como respuesta al descenso de glucemia, el organismo moviliza varias hormonas que estimulan la liberación de la glucosa acumulada para corregir la situación. Tras una reacción así, se despertará con cefalea y síntomas muy parecidos a los de una resaca. En ocasiones se produce un cam bio excesivo en sentido contrario, y la glucosa au menta demasiado. Si suele encontrarse mal y tener este tipo de síntomas al despertar, debería hacerse algunos análisis de sangre de madrugada para com probar si tiene crisis hipoglucémicas sin saberlo. De este modo averiguará por qué se encuentra tan mal, y deberá consultar al médico si es preciso ajustar la dosis o el tipo de insulina que toma por la noche.

Conciencia hipoglucémica

Quizás haya oído contar que algunos diabéticos se quejan de que han perdido su «sistema de alarma» para las crisis hipoglucémicas. Muchos creen que es debido al cambio de la insulina animal a la humana. Antes de analizar esta cuestión, examinaremos otras razones a las que puede obedecer esta pérdida de conciencia.
Cada vez es más evidente que las personas que pa­decen diabetes desde hace mucho tiempo van per­diendo la capacidad de predecir cuándo se les va a declarar una crisis hipoglucémica. Los signos de alarma parecen detectarse menos después de tomar insulina durante 15-20 años. Aunque se desconocen las causas, lo cierto es que la capacidad del páncreas de liberar glucagón como respuesta al descenso de glucosa se reduce con el tiempo. Algunas personas afirman que los síntomas cambian y otras, que se presentan mucho más de prisa y no pueden adoptar ninguna medida al respecto. El problema es también más frecuente en personas cuya glucemia apenas lle ga a la normal. Algunas veces, si se ajusta el trata miento para aumentarla un poco, se recuperan los antiguos síntomas, pero cualquier cambio de este tipo debe comentarse a fondo con el equipo médico.
Determinar si la insulina humana interviene en la pérdida de conciencia es aún más complejo. Algu nos pacientes achacan las dificultades a su uso, pero el médico no suele estar de acuerdo. Los experimentos realizados no han mostrado diferencias va-lorables en los síntomas hipoglucémicos según el tipo de insulina. Aun así, mucha gente está conven cida de que se encuentra mejor con insulina animal y, en este caso, no hay motivo alguno para que no siga tomándola.

En equilibrio

¿Puede evitarse la hipoglucemia con un nivel alto constante de glucemia. Sí, pero por desgracia eso aumenta muchísimo el riesgo de aparición de com­plicaciones de la diabetes.
Si se toma insulina, puede resultar muy difícil mantener el equilibrio entre la arries gada hiperghicemia y la pro­blemática hipoglucemia, aun­que ahora resulta más sencillo gracias a los distintos prepara­dos e inyectores de que dispo­nemos.
Si sufre crisis hipoglucémicas seguidas de hiperglucemias, consulte al médico, pues quizá deba ajus tar o modificar el tratamiento que sigue.

Puntos clave

• La hipoglucemia puede presentarse en cualquier paciente que toma insulina o sulfonilureas.
• Los signos de alarma de la hipoglucemia varían en cada paciente.
• Si presiente que va a tener una crisis hipoglucémica, intente confirmarlo con un análisis de sangre.
• Si eso no es posible, tome algunos hidratos de carbono de absorción rápida, como Coca-Cola o una limonada (no de bajo contenido calórico).
• La leche y las galletas no son convenientes porque no se absorben con rapidez.
• Si la hipoglucemia es un problema recurrente, consulte al equipo médico.

Salir de la rutina

Cuando una persona que no padece diabetes hace ejercicio, se interrumpe la liberación de insulina del páncreas mientras otras hormonas aumentan la glucemia en la sangre.
Si toma insulina o sulfonilureas, la insulina sigue au­mentando mientras hace ejercicio, y si se ha inyecta do en una de las extremidades que ejercita, la insuli na se absorbe con más rapidez de lo habitual. Es im portante que quien esté a su lado (su oponente en el tenis o los compañeros de su equipo de fútbol) sepa que toma insulina y cómo debe actuar si usted sufre una crisis hipoglucémica

El ejercicio

Si sabe que va a hacer ejercicio, ajuste la medicación y/o la dieta. Tal vez deba reducir la dosis de insulina a la mitad, según la intensidad del ejercicio que practique. Resulta más difícil cuando éste es inespe­rado, lo cual suele ser un problema especialmente en el caso de los niños. La solución consiste en tener a mano hidratos de carbono de absorción rápida: una bebida, una galleta o incluso una chocolatina.
Tomando algunas precauciones, no hay motivo que le impida participar en ningún tipo de deporte a cualquier nivel. Muchos diabéticos juegan a casi to dos los deportes conocidos, aunque algunos exigen consideraciones especiales, como el submarinismo o el ala delta, y es mejor evitarlos. En cualquier caso, los deportes de alto riesgo suelen contemplar nor mas específicas para los diabéticos, y es importante que las cumpla por su propia seguridad.

De fiesta

Con algo de previsión, puede ir a cualquier fiesta y disfrutar como el que más. Lo más importante es te ner en cuenta que quizá coma más tarde de lo habi tual, consuma alimentos distintos y baile hasta bien entrada la noche. Si toma insulina, deberá hacer algunos ajustes en función de estos factores. Si va a comer varias horas más tarde de lo nor mal, tome un refrigerio ligero antes de salir de casa y demore la inyección hasta que vaya a comer. Si la fiesta empieza muy tar de, quizá necesite hidratos de carbono adi cionales con la comida además de la dosis nor mal de insulina. Lleve algún alimento y un re fresco si tiene previsto trasnochar.
Lo mejor para quienes siguen un régimen insulínico es sustituir la insulina de acción inter­media de la noche por una dosis menor de ac ción rápida y un refrigerio a medianoche. No está de más realizar un análisis de sangre unas tres o cuatro horas más tarde, si es posible. Para bailar conviene tomar una dosis extra de hidratos de carbono.

De viaje

No hay motivo para que la diabetes interfiera o limite los viajes en ningún sentido, aunque al viajar al extranjero conviene contratar un seguro adecua do. La atención y el tratamiento mé dicos en otros países no suelen ser gratuitos, aunque pueden existir acuerdos recíprocos con determina dos países. Si se desplaza por el inte rior de la Unión Europea, tendrá que rellenar un formulario El 11 y obte ner un certificado antes de partir.
Incluso en los países con un esque­ma recíproco conviene tener un seguro, que resulta fundamental en aque llos con sistemas no equivalentes o que son muy caros, como por ejemplo EE UU.
Existen algunas consideraciones especiales al via jar a lugares muy remotos o inaccesibles, comente sus planes con el equipo que le atiende. Dondequie ra que vaya, en especial si se trata de un lugar muy apartado, asegúrese de poder obtener insulina o hi po glucemiantes orales, por si se viera privado de sus propios suministros. ¡No meta nunca toda la insuli na en la maleta!
Es preciso comprobar los requisitos de inmuniza­ción del lugar de destino con mucha anterioridad; en ocasiones los trámites llevan varias semanas. Las me­didas preventivas de este tipo son muy importantes para los diabéticos. Cabe destacar que tomar comprimidos contra el paludismo no interfiere en el tratamiento de la diabetes.

Viajes largos

Conviene planear con cuidado los vuelos de larga duración con la ayuda del médico. Recuerde que viajar rum bo al oeste alarga el día, mientras que hacerlo rumbo al este lo acorta. Si toma insulina, tendrá menos proble mas siguiendo un régimen de inyección múl tiple con un bolígrafo que si se inyecta sólo dos veces al día. Para un día prolongado, lo más sencillo es una inyección extra de insulina de acción rápida antes de la comida adicional que le ofrecerán en el avión. Al llegar a desti no, inyéctese la dosis normal para la noche antes de cenar. A la mañana siguiente, inyéctese la insulina antes del desayuno, como siempre, e intente ajustar su horario de comidas al del país que visita, aunque no siempre es fácil con el desfase horario.
La noche se acorta al viajar hacia el este, así que en este caso debería inyectarse una dosis menor de insulina de acción intermedia (quizás un 10-20 % menos de lo normal) antes de la cena (si se inyecta dos veces al día) o antes de acostarse (si se pone va rias inyecciones), seguida de la dosis habitual de an tes del desayuno al día siguiente.
No olvide que no está obligado a tomar todas las comidas que se ofrecen en el avión. Es importante que los auxiliares de vuelo sepan que padece diabetes y que ellos, o sus compañeros de viaje, sepan qué hacer si sufre una crisis hipoglucémica y cómo inyec tarle insulina si la precisa. Lo mismo es aplicable a los viajes por mar.
No es preciso llevar una nevera para guardar la insulina siempre y cuando se conserve en un lugar fresco, pero si eso va a ser un problema, puede usar se un termo de boca ancha.
Si toma hipoglucemiantes orales no tiene que hacer ningún cambio en el tratamiento, aunque debe ría consultar al médico antes de emprender un vuelo muy largo.

Preparación de un viaje

Incluya la medicación, el equipo para analizar la san­gre y otros útiles médicos en el equipaje de mano. ¡Recuerde que a veces las maletas se pier den! Si lleva jeringuillas y agujas, es útil tener una carta con membrete del mé dico donde explique que padece diabetes y el tratamiento. Esto es importante si se viaja a Oriente Próximo o a Extremo Oriente. También es aconsejable llevar alguna tarjeta o bra zalete identificativos, donde se indique la afección y la medi cación que sigue. Algunas asociaciones proporcionan tarjetas identifica-tivas con detalles sobre el tratamiento en el idio ma local del país de destino. Quizá no sea necesa rio enseñar ningún documento a nadie, pero siempre es mejor tenerlo.
Los medicamentos para el mareo no suponen ningún problema para el tratamiento de la diabetes, pero si es propenso a marearse, lleve zumos de frutas u otras bebidas azucaradas por si no come dema-j siado.
Por lo demás, basta con seguir las mismas reglas básicas que cualquier otro viajero: no tomar dema siado el sol, comprobar el contenido alcohólico de las bebidas locales no conocidas y evitar ingerir pro ductos manipulados sin las condiciones higiénicas adecuadas.

Al enfermar

Todo el mundo tiene un resfriado o una gripe de vez en cuando, y éstas, como otras enfermedades, afec tan al control de la diabetes. Lo más probable es que la glucemia aumente, así que conviene efectuar aná lisis frecuentes para detectarlo, en especial si se toma insulina.

DMID

Mucha gente cree que si no come no debe tomar in­sulina, o tendrá hipoglucemia. De hecho, sucede todo lo contrario. En estas circunstancias, la gluce mia suele ser demasiado alta. Incluso si se encuentra afectado por una gastroenteritis con vómitos, necesi tará algo de insulina para controlar la glucemia. Si no retiene ningún líquido, debe llamar al médico de inmediato. Quizá deba ingresar en el hospital hasta que pueda comer y beber de nuevo.

DMNID

Seguir tomando los hipoglucemiantes orales cuando no se puede comer ni beber puede provocar una crisis hipoglucémica. Al enfermar, quizá necesite unadosis menor, pero si no controla el nivel de glucemia con regularidad debería consultar al médico para ajustar el tratamiento. Si la enfermedad tarda en re­mitir quizá deba permanecer hospitalizado unos días.

Tener un hijo

Ser diabética no implica renunciar a la posibilidad de tener hijos. La diabetes no afecta a la fecundidad y no debería suponer un problema a la hora de conce bir, salvo en los pocos casos de mujeres que tienen complicaciones graves o con una diabetes mal con­trolada.
Si planea concebir en un futuro próximo, convie ne que se asegure de controlar lo mejor posible el nivel de glucemia. Son muy aconsejables también los complementos de ácido fólico. Solicite al equipo médico orientación específica para su caso. Una glu­cemia alta en la fase inicial del embarazo puede afec tar al desarrollo del bebé.
Es preciso controlar muy bien la glucemia duran te el embarazo. Si aumenta demasiado, puede afectar al bebé: éste puede crecer demasiado rápido, o bien puede acumularse demasiado líquido en las membra­nas que lo rodean.
Es probable que el médico la examine cada pocas semanas, y le pida que efectúe el control de glucemia con mayor frecuencia de la normal. En ocasiones es preciso doblar o incluso triplicar la dosis de insulina durante este período, pero volverá a la normalidad tras el parto. La insulina no perjudica al bebé, ya que al parecer no reduce el nivel de glucosa de su sangre, de modo que puede inyectarse sin riesgos en el abdomen. No se conoce que la hipoglucemia perjudi que al bebé en ningún sentido.
Es muy probable que tenga un parto normal, aun que a veces hay que practicar una cesárea. - Eso se debe a que algunos bebés cuya madre presentaba una glucemia elevada se desarrollan demasiado para permitir un parto vaginal normal. El tocólogo y el equipo de atención le comentarán las distintas op­ciones y, en caso de tener un parto vaginal, segura­mente le aplicarán un suero intravenoso con insulina y una solución de glucosa para controlar la diabetes durante el alumbramiento.
Los enormes avances de los últimos años en los cuidados prenatales de las mujeres diabéticas permi ten tener un embarazo saludable y un bebé normal y sano.

Diabetes gestacional

Algunas mujeres contraen diabetes durante el emba­razo y los niveles de glucemia vuelven a la normali dad tras el parto. Esta diabetes gestacional suele controlarse con una alimentación adecuada, aunque algunas pacientes deben inyectarse insulina. No hay que seguir un tratamiento con hipoglucemiantes orales durante el embarazo. Tras el parto, controle su peso y siga una dieta saludable, porque su ries go de contraer DMNID en el futuro es superior al normal.
Las mujeres que se inyectan insulina durante el embarazo deben seguir los consejos sobre dieta, ejercicio, etc., que se indican para los pacientes con DMID de los capítulos anteriores.

Puntos clave

• Antes de realizar un ejercicio intenso, tome hidratÓS!; de carbono adicionales o reduzca la dosis de insulina o de sulfonilureas.
• Si practica ejercicio con otras personas, indique que padece diabetes y explique el modo de actuar en caso de que se le declare una crisis hipoglucémica.
• En las fiestas, no beba alcohol con el estómago vacío y tenga siempre a mano hidratos de carbono de absorción rápida.
• Si come más tarde de lo habitual, o toma alimentos adicionales, quizá precise más insulina.
• Contrate un seguro médico antes de viajar al extranjero.
• Si viaja a otros continentes, tome una dosis extra de insulina con la comida adicional si se dirije al oeste, y omita una dosis y una comida si se dirije al este.
• No incluya nunca la insulina en la maleta.
• Lleve siempre encima un sistema de identificación que incluya su diagnóstico y medicación.
• Aunque esté enfermo y no coma, debe seguir el tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales.
• Si no puede tomar la medicación o la insulina porque tiene vómitos, llame al médico.
• Las mujeres diabéticas deben planificar en la medida de lo posible los embarazos e ir al médico en cuanto sepan que están embarazadas.

La diabetes y el niño

La diabetes insulinodependiente suele aparecer entre los 11 y 13 años de edad. Es poco frecuente en niños menores de 5 años, aunque se han dado casos en bebés de pocos días de vida.
Es imposible evitar que los niños corran y quemen energías, lo cual representa una dificultad para mantener el equili brio entre la dieta y la administración de insulina. La respuesta habitual consiste en inyectar les dos o tres veces al día insulina de dos tipos de ac ción: corta e intermedia.
Es normal que los padres se preocupen por las po­sibles crisis hipoglucémicas de sus hijos y les cueste dejarlos a su aire. A medida que crezcan, y tanto unos como otros se acostumbren a la diabetes, les resultará más sencillo permitirles una mayor inde pendencia.
Los niños aprenden a inyectarse a cualquier edad, aunque conviene controlar las dosis. Los bolígrafos de insulina han contribuido en gran medida a solu cionar este problema, gracias a la comodidad y faci lidad de aplicar la dosis adecuada.

Control en casa

Los análisis de sangre plantean problemas a los niños, y cuesta efectuarlos porque tienen los dedos muy pequeños. Así pues, es aconsejable hacer sólo el análisis de orina o alternarlos. Cuando el niño es algo mayor, hay que enseñarle a comprobar el nivel de glucemia con regularidad, aunque se muestre ter co; muchos adolescentes atraviesan un período en que se niegan a cooperar en este aspecto. Es una si tuación difícil, pero lo mejor es evitar la confronta ción directa. Recuerde que las inyecciones de insuli na regulares son mucho más importantes que los análisis de sangre frecuentes.

HlPOGLUCEMIA


La glucemia puede bajar muy de prisa en los niños, sobre todo si son activos, y re­sulta difícil advertir los signos de alarma a tiempo. A veces los niños más pequeños ni siquiera los detectan. Si el niño se siente aturdido o llega a perder el Á conocimiento, el mejor tratamiento es el glucagón si cuida a un niño diabético, téngalo siempre a mano.
Una vez aplicado este trata­miento, el niño debe tomar hi­dratos de carbono en forma de comida o de una bebida azucara da. Como el problema suele pre sentarse al hacer ejercicio, el profesor o la persona al cargo (o un amigo, si nadie supervisa a los niños) debe saber qué hacer si se produce una crisis hipoglucémica. Asimismo, cuando el niño empieza a ir al colegio los profesores deben saber que es diabético y cómo actuar ante una crisis hipoglucémica. También deben conocer la situación en la cocina, si el niño al­muerza allí para prepararle el menú adecuado.

Problemas con la comida

La cantidad que come un niño varía hasta un 50 % de un día a otro. Si ha cuidado alguna vez a un niño sabrá lo que cuesta algunos días convencerlos para que tomen algo, mientras que otras veces no para rían de comer. Eso complica mucho la situación en el caso de un niño diabético. Como norma, lo prin cipal es darle algo de comer siempre que tenga ham bre, aunque eso implique exceder lo que indica la dieta. Al crecer, el niño necesita dosis mayores de in sulina; un valor positivo del análisis de orina o de sangre no significa que tenga que comer menos, sino que deberá inyectarse más insulina. Por otro lado, un nivel bajo de glucemia implica una necesidad menor de insulina o más comida; coméntelo con el equipo médico.
Aunque muchos niños quebrantan las normas y toman dulces o chocolate a escondidas, no debe recortarse la ingestión normal de alimen tos para compensar estos hidratos de carbono ilícitos. Si el niño es bastante mayor para com prenderlo, explíquele con calma por qué lo que hace supondrá un aumento de la glucemia en la sangre y eso, a su vez, podría representar complicaciones. Lo mejor suele ser comentar juntos la situación con tranquilidad y tiempo.
Los niños diabéticos deben tomar las mismas precauciones que los adultos cuando se altera su rutina habitual, a causa de un viaje o una enfermedad por ejemplo. También deben aprender a cuidarse al hacer ejercicio, y a seguir las normas básicas que se exponen en la página 59. En caso de duda sobre cómo tratar alguna de estas situaciones, el equipo médico estará encantado de aconsejarle.

Reacciones familiares

Los hermanos de un niño diabético pueden tener ce los de la atención especial que éste recibe debido a su afección. El niño, por su parte, puede sentirse mal por tener que enfrentarse a la diabetes cuando los demás no tienen por qué preocuparse. Es importan te que todos estos sentimientos salgan a la luz y se comenten en familia. Hablar de estos temas (con cierta regularidad, si es preciso) sirve para aclarar las cosas, y favorece el hecho de que los demás hijos es tén atentos a los signos de hipoglucemia. Si son lo bastante mayores, se les debería enseñar a tratar este tipo de crisis.
Un área de posibles conflictos familiares es la de las comidas. Quienes no padecen diabetes se muestran reacios a tomar ciertos alimentos saluda bles. La verdad es que todos deberíamos seguir la dieta que se aconseja a los diabéticos. No es fácil para un niño con diabetes ver que los demás comen cosas que a él le están prohibidas, como dulces y chocolate, así que conviene evitarlo al máximo. Una vez más, lo mejor es comentar y explicar el proble ma y, si es posible, persuadir a los otros hijos para que limiten la ingestión de dulces; su salud también lo agradecerá.

Portarse mal

Muchos niños descubren que mostrándose rebeldes frente a la comida logran sacar de quicio a sus pa dres, y los diabéticos no son la excepción. Pronto advertirán que si se niegan a comer a su hora o tie nen una crisis hipoglucémica, captan toda la aten ción. También pueden oponerse a los análisis de ori na o de sangre, o falsear los resultados.
Sin duda, esta actitud resulta incómoda y frus trante para los padres, y puede alterar mucho la vida familiar. Aun así, se trata de algo frecuente y no hay que sentirse culpable al pensar que no se podrá superar. El equipo de atención se habrá encontrado con este problema muchas veces y po drá ofrecer ayuda y consejo. A ve ces es útil que intervenga alguien de fuera (un amigo de la familia o un consejero especializado) que ayude al niño a comprender las consecuencias de este comportamiento. Cabe recordar que, en ocasiones, ésta es la forma en que el niño expre sa sus inquietudes respecto a la diabetes.

Puntos claves

• La diabetes suele aparecer en los niños de edades comprendidas entre los I I y los 13 años.
• Los niños muy pequeños pueden recurrir a análisis de orina, pero los más mayores deberían hacérselos de sangre, si es posible.
• Las peleas durante las comidas son aún más corrientes y problemáticas con los niños diabéticos, debido al posible riesgo de hipoglucemia.
• Intente evitar la confrontación, y si las peleas provocan trastornos en la familia, exponga el tema al equipo
de atención.